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Dec 07, 2023

Comparación entre fijación externa y faja pélvica en pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica sometidas a diversos procedimientos hemostáticos

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 3664 (2022) Cite este artículo 2098 Accesos 3 Citas 1 Altmetric Metrics detalla Procedimientos hemostáticos como el empaquetamiento pélvico preperitoneal (PPP),

Scientific Reports volumen 12, número de artículo: 3664 (2022) Citar este artículo

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Detalles de métricas

Los procedimientos hemostáticos como el taponamiento pélvico preperitoneal (PPP), la angiografía pélvica (PA) y la ligadura de la arteria ilíaca interna se utilizan para el control de la hemorragia en pacientes con fractura pélvica con inestabilidad hemodinámica. La fijación pélvica externa (PEF) y la faja pélvica (PB) generalmente se aplican con procedimientos hemostáticos para reducir el volumen pélvico. Este estudio tuvo como objetivo comparar los resultados clínicos entre pacientes sometidos a PEF y PB. Entre 173 pacientes con fractura de pelvis ingresados ​​en la sala de emergencias de tres centros regionales de trauma entre enero de 2015 y diciembre de 2018, se analizaron retrospectivamente las historias clínicas electrónicas de pacientes hemodinámicamente inestables. Entre los 84 pacientes incluidos en el análisis, 20 se sometieron a PEF con o sin PB y 64 se sometieron solo a PB. Hubo diferencias significativas en la clasificación de las tejas y la laparotomía entre los grupos PEF y PB (p = 0,023 y p = 0,032). La PPP tendió a realizarse con mayor frecuencia en el grupo PEF (p = 0,054), mientras que la PA tendió a realizarse con mayor frecuencia en el grupo PB que en el grupo PEF (p = 0,054). Después del emparejamiento por puntuación de propensión para ajustar las diferencias en las características de los pacientes y el procedimiento hemostático complementario, no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 7 días, a los 30 días y general entre los grupos PEF y PB (10,5 % frente a 21,1 %, p = 0,660 , 21,1% vs 26,3%, p = 1.000, y 26,3% vs 26,3%, p = 1.000). El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox y el análisis multivariado para la corrección de covariables (edad, lactato y lesión abdominal) mostraron que el PEF no era un factor independiente para la mortalidad a 30 días en comparación con PB (índice de riesgo ajustado, 0,526; intervalo de confianza del 95 %, 0,092 –3,002; p = 0,469). Entre los procedimientos de reducción de volumen realizados con otros procedimientos hemostáticos en pacientes con fractura pélvica e inestabilidad hemodinámica, el PEF no redujo significativamente la tasa de mortalidad a 30 días en comparación con la PB.

A pesar de los avances en los procedimientos hemostáticos para pacientes con inestabilidad hemodinámica y fracturas de pelvis, la tasa de mortalidad entre ellos es alta1,2,3,4. La hemorragia es la causa más común de muerte en estos pacientes, y la ligadura de la arteria ilíaca interna, la angiografía pélvica (PA), el taponamiento pélvico preperitoneal (PPP) y la oclusión endovascular de la aorta con balón de reanimación (REBOA) se utilizan en diversas combinaciones para lograr la hemostasia3 ,5,6,7,8,9. La estabilización pélvica temprana reduce la cavidad pélvica debido a la fractura e induce el taponamiento retroperitoneal para reducir el sangrado y prevenir mayores daños pélvicos. Recientemente, la fijación pélvica externa (PEF) y la faja pélvica (PB) se han utilizado principalmente como técnicas ortopédicas de control de daños en pacientes con fractura pélvica e inestabilidad hemodinámica en la fase aguda2,10,11. Además, se ha desarrollado y comercializado un dispositivo ortopédico pélvico que puede utilizarse cómodamente en varios centros de urgencias para pacientes con fracturas pélvicas inestables (T-POD, Morrisville, Carolina del Norte, EE. UU.)11. Aunque recientemente se han publicado varios estudios sobre la aplicación de PPP y PA en estos pacientes, pocos estudios han comparado el PEF y el PB8,12,13,14. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo comparar los resultados clínicos entre pacientes que se sometieron a PEF y PB para reducir el volumen pélvico.

La edad promedio de los pacientes fue de 54,1 ± 16,3 años y la proporción de hombres fue del 69,0%. El mecanismo lesional más común fue la caída desde altura (34,5%), seguido de los accidentes de tránsito de peatones (33,3%) y el aplastamiento (11,9%). En total, el 53,6% y el 45,2% de los pacientes se clasificaron en tipos B y tipo C según la clasificación de azulejos. La presión arterial sistólica promedio fue de 95,7 ± 28,3 mmHg y el nivel de lactato inicial promedio fue de 5,22 ± 3,14 mmol/L. REBOA y PPP se realizaron en 9 (10,7%) y 43 (51,2%) pacientes, respectivamente. Se realizó laparotomía en 12 pacientes (14,3%) y embolización arterial en 28 (68,3%) de 41 pacientes sometidos a AP. Además, 14 (16,7%) pacientes se sometieron a PEF después de PB, seis (7,1%) se sometieron a PEF sin PB y 64 (76,2%) se sometieron solo a PB. Entre las lesiones asociadas (AIS > 3), la lesión en el pecho fue la más común, seguida de las lesiones en la cabeza, el cuello y las abdominales. La puntuación media de gravedad de la lesión (ISS) fue de 38,9 ± 12,0. Las tasas de mortalidad a los 7 días, 30 días y general fueron del 9,5%, 20,2% y 22,6%, respectivamente (Tabla 1).

Hubo diferencias significativas en el mecanismo de lesión, clasificación de las baldosas y laparotomía entre los grupos PEF y PB (p = 0,022, p = 0,023 y p = 0,032, respectivamente). La PPP tendió a realizarse con más frecuencia en el grupo PEF que en el grupo PB (p = 0,054), mientras que la PA tendió a realizarse con mayor frecuencia en el grupo PB que en el grupo PEF (p = 0,054; Tabla 2).

Se realizó PSM uno a uno para cuatro variables: clasificación de mosaicos, PPP, PA y laparotomía. Después del PSM, estas variables fueron similares entre los grupos PEF y PB. Diecinueve pacientes fueron elegibles para PSM. Para una evaluación más objetiva del equilibrio de características, calculamos las diferencias estandarizadas de los factores de confusión seleccionados. Observamos un tamaño del efecto pequeño para todas las covariables, definido por un valor de diferencia estandarizado inferior a 0,2 después del emparejamiento (Tabla 3).

No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad a 30 días entre los dos grupos (grupo PEF: 21,1% vs. grupo PB: 26,3%, p = 1,000). Tampoco hubo diferencias en la tasa de mortalidad a los 7 días y la tasa de mortalidad general entre los dos grupos (tasa de mortalidad a los 7 días: 10,5% vs. 21,1%, p = 0,660; tasa de mortalidad general: 26,3% vs. 26,3%, p = 1.000). No hubo diferencias significativas en el requerimiento de glóbulos rojos entre los grupos PEF y PB a las 4 h y 24 h (p = 0,612 y p = 0,917, respectivamente; Tabla 4).

Además, el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox y el análisis multivariado para la corrección de covariables (edad, lactato y lesión abdominal) mostraron que el PEF no era un factor independiente para la mortalidad a 30 días en comparación con PB (índice de riesgo ajustado, 0,526; intervalo de confianza del 95%). , 0,092–3,002; p = 0,469; Tabla 5).

Estudios recientes han informado que el PEF desempeña un papel importante en la hemostasia mediante la estabilización del anillo pélvico en la fractura pélvica con shock para reducir el daño adicional y el efecto de reducción de la cavidad pélvica11,12,13. Sin embargo, un estudio reciente que analizó datos de 10 años sobre estabilización emergente externa utilizando el registro alemán de traumatismos pélvicos mostró una tendencia decreciente en el uso de PEF en pacientes con fractura del anillo pélvico. Por el contrario, el uso de PB ha aumentado rápidamente y se utilizó en casi el 40% de los pacientes10. Además, en un estudio multicéntrico reciente realizado en un centro de traumatología de nivel I en Estados Unidos, se realizó PB en el 50% de los pacientes con fractura pélvica y shock, y PEF en sólo el 4% de los pacientes12. Estos resultados muestran que el PB se ha utilizado cada vez más en lugar del PEF, y su uso ha ido aumentando continuamente debido a su simplicidad y rapidez en su aplicación11,15. Es difícil comparar los efectos del PEF y el PB en el tratamiento de pacientes con hemorragia por fractura pélvica en comparación con la hemorragia debida a otras lesiones porque es posible una combinación de varias modalidades. En 2007, en un estudio comparativo entre los grupos PEF y PB, Croce et al. mostraron que las tasas de mortalidad eran similares, pero el requerimiento de transfusión de glóbulos rojos concentrados a las 24 y 48 h fue significativamente menor en el grupo PB que en el grupo PEF. Sin embargo, hubo una diferencia en las características entre los dos grupos. Dado que los procedimientos utilizados recientemente, como PPP o REBOA, no se analizaron juntos, es difícil aceptar los resultados en el escenario actual11. En nuestro estudio, para minimizar el efecto de otros procedimientos hemostáticos y comparar las diferencias entre los efectos de PB y PEF, las proporciones de pacientes que se habían sometido a PPP, PA y laparotomía se corrigieron utilizando PSM. Los resultados mostraron que no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 7 días, a los 30 días y general entre los grupos PEF y PB. Estudios recientes han recomendado que se aplique PB lo antes posible después de la lesión para una rápida reducción del volumen de la cavidad pélvica16,17. Esto significa que se deben utilizar modalidades hemostáticas como PPP, PA y REBOA tanto como sea posible para detener la hemorragia, la causa de la mayoría de las muertes, y simultáneamente, se debe realizar un procedimiento de reducción de volumen de la cavidad pélvica aplicado lo más rápido posible. . No hubo diferencias en el resultado clínico entre los dos grupos en el presente estudio porque seis de 20 pacientes en el grupo de PEF se sometieron a PEF junto con PPP rápida. En 14 pacientes, la PB se aplicó inmediatamente en la sala de emergencias y luego se eliminó inmediatamente antes del PEF. Por tanto, el efecto hemostático de la reducción del volumen de la cavidad pélvica en la fase aguda fue evidentemente similar entre los dos grupos.

Si la PB no se elimina rápidamente o se aprieta demasiado, pueden ocurrir complicaciones como necrosis de la piel y ulceración por presión; por lo tanto, se recomienda mantener la PB durante < 24-48 h2,18. En los centros de trauma incluidos en este estudio, la PB se retiró dentro de las 48 h una vez estabilizado hemodinámicamente el paciente; sin embargo, la fijación definitiva de la pelvis se determinó considerando el estado del paciente y se realizó en un promedio de 6 días después de la lesión. Esto sugiere que la reducción del volumen pélvico no afecta significativamente el resultado del paciente después de la hemostasia aguda, y los resultados de nuestro estudio son consistentes con la tendencia reciente en la que el uso de PB en lugar de PEF está aumentando continuamente.

Además, el grupo de Denver informó que los pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica sometidos a PEF con PPP tenían una tasa de mortalidad global muy buena5,13. Sin embargo, es difícil explicar este resultado únicamente con el efecto de la aplicación del PEF; el abordaje multidisciplinario protocolizado para la fractura pélvica con shock, la aplicación de la vía crítica y el uso activo de PPP aparentemente actuaron en combinación. Se utilizó el algoritmo de manejo del trauma pélvico de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia para definir lesiones graves (WSES grado IV) independientemente de la inestabilidad mecánica en casos de inestabilidad hemodinámica. Después de la aplicación, se deben realizar de forma complementaria procedimientos hemostáticos como PPP, fijación mecánica, REBOA y PA2. En nuestro estudio, antes de la PSM, la PPP con PEF se realizaba con mayor frecuencia en el grupo de PEF (70,0%), mientras que la PA se realizaba con mayor frecuencia en el grupo de PB (54,7%). Para superar esta tendencia de la combinación de procedimientos hemostáticos y confirmar el efecto puro de la aplicación de PEF, PSM corrigió la proporción de procedimientos hemostáticos (PPP, PA y laparotomía) aplicados juntos entre los dos grupos.

Recientemente, REBOA se ha utilizado cada vez más en pacientes con inestabilidad hemodinámica en lugar de toracotomía de reanimación emergente19,20,21,22. En Corea, REBOA se utilizó por primera vez en centros regionales de traumatología en 2016. Se está utilizando como procedimiento puente antes que otros procedimientos de hemostasia en pacientes con fractura pélvica acompañada de shock grave22. En nuestro estudio, casi todos los pacientes se sometieron a procedimientos tanto de PPP como de AP (88,9%). Las tasas de mortalidad a los 7 y 30 días en estos pacientes fueron del 22,2% y el 44,4%, respectivamente, y el PEF se realizó sólo en tres pacientes. Se cree que estos resultados se deben a que REBOA se utilizó en pacientes con una condición clínica crítica y se prefirió el PB, que se puede aplicar fácilmente, al PEF cuando fue necesario pasar al quirófano. Aunque los pacientes no fueron emparejados según la aplicación de REBOA por parte de PSM, la tasa de aplicación entre los dos grupos fue la misma después de PSM; por lo tanto, se considera que el efecto de la aplicación de REBOA no afectó el resultado clínico.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, dado que se trataba de un estudio retrospectivo, se observó un sesgo de selección entre los dos grupos. En segundo lugar, el poder estadístico fue bajo porque el número de pacientes a los que se les realizó PEF fue muy pequeño. En tercer lugar, en el grupo de PEF, sólo seis pacientes recibieron PEF sin PB y los pacientes restantes recibieron PEF después de la aplicación de PB. Por lo tanto, estrictamente hablando, es difícil afirmar que nuestro estudio comparó los efectos hemostáticos del PEF y PB en la fase aguda. Sin embargo, es difícil realizar un ensayo controlado aleatorio para comparar los efectos de PB y PEF sobre la hemostasia en la fase aguda. Además, dado que la mayoría de los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron los que recibieron PB en urgencias, nos centramos en confirmar el efecto del PEF después de la fase aguda. Por esta razón, los pacientes que murieron dentro de las 24 h de este estudio fueron excluidos del análisis. Sin embargo, este estudio es poco común sobre la efectividad de los procedimientos de estabilización pélvica realizados con diversos procedimientos hemostáticos en pacientes con inestabilidad hemodinámica y fracturas pélvicas. Las ventajas de este estudio son que se realizó PSM para corregir varios factores de confusión y que se incluyeron en el estudio pacientes de tres instituciones. En el futuro, se necesita un estudio prospectivo más amplio para confirmar los resultados de nuestro estudio.

En este estudio participaron el Wonju Severance Christian Hospital, el Ajou University Hospital y el Gachon University Gil Medical Center. Los tres hospitales son centros regionales de traumatología designados y apoyados por el Ministerio de Salud y Bienestar de Corea. Estos hospitales operan de acuerdo con los estándares de centros de traumatología de Nivel 1 de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma en términos de instalaciones, equipos, personal y operaciones.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Gil Medical Center (No. GCIRB2021-111), que renunció al requisito de consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. Este estudio se realizó de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica se sometieron a una radiografía AP pélvica y a una evaluación focalizada ampliada con ecografía para detectar traumatismos tan pronto como llegaron a la sala de reanimación de traumatología; si se encontraba que la fractura pélvica era la causa principal de sangrado con inestabilidad del anillo pélvico, se aplicaba un dispositivo ortopédico pélvico para traumatismos (T-POD). Dependiendo del estado del paciente, el cirujano traumatólogo decidió aplicar procedimientos hemostáticos como REBOA, PPP y PA. Además, la aplicación del PEF se decidió después de consultar con los cirujanos traumatólogos y ortopédicos a cargo del departamento de traumatología. T-POD se utilizó como BP en todos los hospitales incluidos en nuestro estudio. Cuando se realizaron otros procedimientos hemostáticos, se liberó inmediatamente antes del procedimiento y se volvió a aplicar inmediatamente después de completar los procedimientos. Los tres hospitales tienen algoritmos similares para el tratamiento de las fracturas pélvicas, que se resumen a continuación (Fig. 1).

Algoritmo de manejo de fracturas pélvicas. Tomografía computarizada por TC, evaluación enfocada extendida eFAST con ecografía para traumatismos, empaquetamiento pélvico preperitoneal PPP, angiografía pélvica PA, fijación externa pélvica PEF, oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación REBOA.

Entre los pacientes con fracturas pélvicas que visitaron la sala de reanimación de traumatismos entre enero de 2015 y diciembre de 2018, los pacientes con una puntuación en la Escala abreviada de lesiones (AIS) de ≥ 4 puntos y una presión arterial de < 90 mmHg o un nivel de lactato en sangre de ≥ 2 mmol/ L en la sala de emergencias (ER) se incluyeron en el estudio. Se excluyeron los pacientes que tuvieron más hemorragias por causas distintas a fracturas de pelvis y aquellos sin shock hemorrágico. Después del cribado, se incluyeron en el estudio 173 pacientes. Entre ellos, se excluyeron 66 pacientes que no se sometieron a PEF o PB para la reducción de la cavidad pélvica, 15 pacientes que desarrollaron un paro cardíaco en la sala de emergencias y 8 pacientes que murieron dentro de las 24 h posteriores a la llegada a la sala de emergencias. En consecuencia, se incluyeron en el estudio 84 pacientes. Independientemente de si se aplicó PB, los pacientes se dividieron en dos grupos, el grupo PEF y el grupo PB, dependiendo de si se aplicó PEF o no. Se compararon veinte pacientes del grupo PEF con 64 pacientes del grupo PB (Fig. 2).

Diagrama de flujo del paciente.

El resultado primario fue la tasa de mortalidad a 30 días. Como resultados secundarios se evaluaron la tasa de mortalidad hospitalaria, la tasa de mortalidad a los 7 días, las necesidades de concentrados de glóbulos rojos (RBC) durante 24 h, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la duración de la hospitalización.

Las variables continuas, expresadas como media ± desviación estándar o mediana (mínimo-máximo), se analizaron mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. El análisis de regresión logística estimó el modelo de puntuación de propensión, y la probabilidad de que cada sujeto sea incluido en el grupo de control según la covarianza dada corresponde a la puntuación de propensión. Realizamos emparejamiento del vecino más cercano (distancia del calibrador: 0,25). En este método de emparejamiento, los valores absolutos de las diferencias en las puntuaciones de propensión estimadas de todos los pacientes en el grupo PEF y el grupo PB se emparejaron de menor a mayor. El estadístico C del modelo de regresión logística para el emparejamiento por puntuación de propensión (PSM) fue de 0,790. Las covariables incluidas en el cálculo fueron clasificación de baldosas, PPP, laparotomía y AP (p < 0,1). El análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox se realizó como un análisis multivariado para comparar la tasa de mortalidad a 30 días corregida por las covariables entre los dos grupos. La significación estadística se fijó en p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS ver. 23.0 (IBM Inc., Armonk, NY, EE. UU.) y software SAS 9.4 (SAS Inc., Cary, NC, EE. UU.).

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Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias del sector público, comercial o sin fines de lucro.

Departamento de Cirugía, Servicio Nacional de Seguro Médico Hospital Ilsan, Goyang, República de Corea

Ji-young-jang

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de Wonju de la Universidad de Yonsei, Wonju, República de Corea

Keum Soek Bae

Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Ajou, 164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon, Gyeonggi-do, 16499, República de Corea

Byung Hee Kang

Departamento de Traumatología, Facultad de Medicina de la Universidad de Gachon, 38-13, Dokjeom-ro 3beon-gil, Namdong-gu, Incheon, 21565, República de Corea

Gil Jae Lee

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JYJ: curación de datos; Análisis formal; Investigación; Metodología; Redacción-borrador originalK.SB: Metodología, Redacción-revisión y ediciónB.HK: Curación de datos, Análisis formal, Investigación; Metodología; Redacción-borrador original; Escritura-revisión y ediciónG.JL: Curación de datos, Análisis formal, Metodología; Borrador original escrito; Escritura-revisión y edición.

Correspondencia a Byung Hee Kang o Gil Jae Lee.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Jang, JY, Bae, KS, Kang, BH et al. Comparación entre fijación externa y faja pélvica en pacientes con fractura de pelvis e inestabilidad hemodinámica sometidas a diversos procedimientos hemostáticos. Informe científico 12, 3664 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-07694-3

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Recibido: 02 de agosto de 2021

Aceptado: 21 de febrero de 2022

Publicado: 07 de marzo de 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-07694-3

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